～ストーマ管理のポイント～月刊＊ファミクリWOCかわら版7月号_vol.9
2021年7月（Vol.9）
梅雨が明けると自転車で回る私達にはきびしい夏がやってきます。水分と塩分を補給しながらなんとか乗り越えましょう！今回はストーマについてお話します。
ストーマ管理は訪問看護の依頼理由の上位にあがってきます。ストーマ管理のポイントを押さえましょう。
ストーマ保有者にとっていちばん大切なことは、排泄物が漏れないこと！！
＊ストーマを造設してからセルフケアを練習し自宅に戻りますが、病院で出来ていたことが自宅ではできなくなることが多々あります。そういった時こそ訪問看護師さんが環境を整えたり（ストーマグッズをかご等にひとまとめにすることやケア時の姿勢を安楽にすること）、本人のセルフケア能力を見極めて支援することが必要です。
＊ストーマ装具からの予定外の排泄物の漏れは、ストーマ保有者のQOLの低下だけではなく、不安の増幅や自信喪失につながることになるため対応を急ぐ必要があります。
＊訪問看護師さんは、ストーマの対応に慣れていることもあり、排泄物が漏れないように何とか対応されますが、十分ではないことがあります。経験知で「何となくこれがいいのではないか」というケアでは、根本的な解決に至っていないことがあるため、一緒に考えていけたら良いですね。
面板の種類や選定方法のコツは次回のかわら版で取り上げます。
かわら版で取り上げてほしい内容や日常的に困っている WOC分野のご相談もお待ちしております。
お電話の他、ファミクリWOC相談フォームからもお問い合わせいただけます。
医療法人社団 双愛会
ファミリークリニック蒲田・品川・多摩川
野口祥子（のぐちやすこ）
皮膚・排泄ケア認定看護師
mail:y.noguchi@twinheartmedical.com
～WOC同行訪問～月刊＊ファミクリWOCかわら版6月号_vol.8
WOC（ウォック）とは、褥瘡をはじめあらゆる創傷とストーマ、失禁分野について専門性の高い看護を実践できる看護師の通称です。
2021年6月（VOL.8）
緊急事態宣言の延長、コロナワクチン接種にまつわる話題、オリンピック開催における世論など落ち着かない日々ですが、こんな時だからこそお家でリラクゼーションできる時間を大切にしたいですね！
今回はWOC同行訪問についてお話します。
1．WOC同行訪問とは？
地域包括ケアシステムを推進する国の動きに連動し、患者のニーズを満たす専門性の高い訪問看護の提供のこと。
WOC単独での算定はできず、必ず訪問看護師と同行し、患者・家族へケアの実践・指導・相談を行うことで1ヶ月に1回のみ1285点（医療保険）算定できる制度。
2．対象患者
・褥瘡 ( 真皮に至るもの以上の深さであること )
・人工肛門・人工膀胱 ( 周囲に皮膚障害があるもの、傍ストーマヘルニア等の合併症があるもの )
＊なかなか良くならない褥瘡や管理困難なストーマの方がいらっしゃいましたらご相談ください！！
3. 費用の負担について
専門性の高いWOCケアが患者の局所や全身の改善につながり、家族の介護負担が軽減する、訪問看護師のスキルアップになるというメリットは期待できるが、費用は全面患者負担（医療保険で1285点の算定）。
医療保険が公費負担の方や支払い限度額が上限に達している方などにご利用いただいています。
4．同行訪問でのWOCの役割
患者・家族には直接的なケアの実施と指導、訪問看護師からケアの相談を受け、支援・指導を行う
5. 同行訪問の依頼〜導入について
同行訪問を行ってほしい患者家族がおられましたら、ファミリークリニックへお問い合わせください。
その後は野口が以下の流れで介入します。
①指示書依頼のため、主治医とコンタクトを取ります。
②患者さんと契約を行います。
③訪問看護ステーション担当者様と同行訪問の日時を決定します。
④同行訪問を行ったあと、患者様へケア表を提示し、訪問看護師・ケアマネージャーへ報告書を送付します。
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～傍ストーマヘルニアについて～月刊＊ファミクリWOCかわら版5月号_vol.7
とても気持ちの良い季節ですが緊急事態宣言の最中、外出も叶いませんね（＞＜）
今回はお問い合わせがありました、傍ストーマヘルニアについてお話します。
1．傍ストーマヘルニアとは
ストーマ造設時に腸管を引き出すために腹壁に形成した孔から腹腔内の小腸や大網などが脱出し、ストーマ周囲皮膚が膨隆する状態です。術後の体重増加など腹直筋の緩みなどが原因で、晩期合併症のなかでも最も頻度の高いものです。臥床時は平たんな腹壁も坐位や腹圧をかけるとストーマ周囲が膨隆します。ストーマ側の腹壁のみ膨隆するため、左右非対称の腹壁となるのが特徴です。
坐位ではストーマサイズ40×40×30ですが、臥位では30×30×15と変化します
このような腹壁やストーマサイズの変化に対応するにはどのようなケアが必要でしょうか？
2．傍ストーマヘルニアのケア
＊最大径（坐位時等）のストーマサイズに合わせたストーマ孔を選択し、腹壁に追従する装具を使用する
＊ストーマベルトやヘルニア用ベルト（必ず臥位で装着）を使用し腹壁に追従させる
利用者さんには、なるべく腹圧のかからない生活を指導します
使用している面板に切り込みを入れて腹壁に追従しやすいようにします
また、傍ストーマヘルニアで面板に便の潜り込みがある方は、坐位時の面板貼付が効果的です！
去る4/16に「在宅における褥瘡管理～訪問看護師と伴走するWOC同行訪問の実際～を無事開催することができ、皆様に感謝申し上げます。
当日は70名以上の参加があり、約半数の方よりアンケートの回答をいただきました。
質問はWOC同行訪問の依頼方法、料金、連携方法について、WOC領域のケアで困っていることについては、頚髄損傷患者の車いす上の除圧について、除圧の難しい方の体圧分散について、サイズの大きいストーマケアについて、左下肢のリンパ浮腫のケアについてあり、メールで返信させていただいています。
まだまだ未熟ですが、地域の皆様の力になりたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします！
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～”在宅における褥瘡管理”WOCのリモート研修～月刊＊ファミクリWOCかわら版_vol.6
めっきり春めいてきた今日このごろ、みなさまいかがお過ごしですか？
今回は4月16日に開催しますファミクリ主催のリモート研修のご案内です。
すでに下記のチラシを目にした方もいらっしゃるのではないでしょうか？
WOC同行訪問についてクローバースマイル訪問看護ステーションとコラボさせていただきました！
その事例を地域の皆様にお伝えしていければと思います。
WOC同行訪問とは・・・
訪問看護ステーションの看護師と医療機関等の皮膚・褥瘡ケア認定看護師が同行訪問を行う制度です。今回は、当院より訪問看護指示書を発行している患者さんに対するWOC同行訪問の実際についてご紹介します。
・同行訪問はどんな患者さんでもお願いできるのでしょうか？
・どのような役割分担をしているのでしょうか？
・同行訪問の費用は誰が負担するのでしょうか？
皆様のギモンにお答えしながら、当日は有意義な楽しい研修にしたいと思っております！
次回はストーマの巻です。お楽しみに !日常的に困っている皮膚・排泄ケア分野のご相談をお気軽にどうぞ！
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在宅患者訪問褥瘡管理指導を始めます
ファミリークリニック 管理栄養士青山です。
今回は、当院で新たに開始した取組みの『在宅患者訪問褥瘡管理指導』についてご紹介します。
褥瘡（床ずれ）の治療は、軟膏での治療や外科的治療などに加え、日々の傷のケアや体圧分散、栄養管理など様々な要素を組み合わせて行う必要があります。
当院には総合診療科の医師、皮膚科の医師、管理栄養士に加え皮膚・排泄ケア認定看護師と呼ばれる褥瘡の認定看護師が在籍しています。
重点的な褥瘡管理が必要な患者様を対象に、医師・看護師・管理栄養士がチームを組んで褥瘡管理に関する計画的な指導を行っていく体制を整えました。そこで、今月から『在宅患者訪問褥瘡管理指導』を開始することとなりました。
在宅患者訪問褥瘡管理指導とは
①医師、看護師、管理栄養士が約３ヶ月に１度患者宅に集まって
褥瘡の治療計画の立案や見直しを行います。各カンファレンス日に
在宅患者訪問褥瘡管理指導料750点を算定します。
②医師、看護師、管理栄養士がそれぞれ月１回以上患者宅を訪問し、
治療やケア、栄養管理に関する指導を行います。診療や訪問指導ごと
に医療・介護保険の料金がかかります。
6ヶ月間集中的にチームで介入していきます。
カンファレンス以外に実際に認定看護師や管理栄養士がどのようなことを行うのかイメージしづらいと思いますが、下記のような内容について訪問指導を行います。
当院には医師、褥瘡の認定看護師、管理栄養士が揃っているため、スムーズな情報共有を行うことができます。
また、褥瘡の認定看護師が在籍していますので、地域の訪問看護師さんとの情報共有も密に行っていく予定です。
在宅でも総合病院の褥瘡チーム同樣の褥瘡管理を目指して取り組んでいきますので、褥瘡（床ずれ）の治療にお悩みの方はぜひ当院へご相談ください。
医療法人社団 双愛会
ファミリークリニック
管理栄養士 青山
～肛門付近の創傷被覆材の貼り方の工夫～月刊＊ファミクリWOCかわら版_vol.5
春ですね！薄紅色の桜の花びらがきれいで、訪問中にうっとりしてしまいます。
今回はお問い合わせがありました、肛門付近の創傷被覆材の貼り方の工夫についてお話します。
1．肛門付近に貼る創傷被覆材（ドレッシング材）は、水分をしっかり拭き取り、ひし形に殿裂から貼り始める
（溝上祐子総監修、小林智美、黒木さつき編著：WOCナースの知恵袋 P78．79より引用）
2．創傷被覆材を貼付した後に被覆材の上・周囲に撥水するオイルや軟膏（ワセリン）を塗布すること で、排泄物の侵入と被覆材のめくれ上がりを防ぐ
（溝上祐子総監修、小林智美、黒木さつき編著：WOCナースの知恵袋 P80より引用）
肛門周囲の創傷は排泄物が侵入し、汚染されやすい状況にあるので、これを防ぐことが大前提です！
次回はストーマの巻です。お楽しみに !
日常的に困っている皮膚・排泄ケア分野のご相談をお気軽にどうぞ！
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皮膚・排泄ケア認定看護師
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【オンライン勉強会のお知らせ】在宅における褥瘡管理 〜訪問看護師と伴走するWOC同行訪問の実際〜4月16日（金）18：30
オンライン勉強会の開催がございますのでお知らせいたします。
今回は”クローバースマイル訪問看護ステーション” と”ファミリークリニック”の合同開催になります。
ぜひご参加ください。
在宅における褥瘡管理
〜訪問看護師と伴走するWOC同行訪問の実際〜
2021年4月16日（金）
18：30〜19：30
◆講師：
クローバースマイル訪問看護ステーション
訪問看護師
二木 由美子 さん
医療法人社団 双愛会
ファミリークリニック
皮膚・排泄ケア認定看護師
野口 祥子
当日の流れ
1.症例紹介
2.WOC同行訪問の実際
3.質疑応答
訪問看護師の皆さんは日常的に「このケアで良いのだろうか？」と思い悩むことが多いのではないでしょうか。
なかなか改善しない褥瘡について、WOCナースにご相談いただくことで、どんな効果があるのかを症例を通してお伝えしたいと思います。
＊WEBオンライン地域勉強会には事前申し込みが必要です
WEBオンラインの進め方に不安がある方は、当院の職員からできる限りのサポートをさせていただきます
ぜひこの機会にご参加ください。
＊今回のご参加者は看護師、医師、ケアマネジャー、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、在宅医療・介護連携担当者の方に限らせていただきます
【お問い合わせ】
医療法人社団 双愛会 ファミリークリニック （ 蒲田 品川 多摩川 ） 事務局長 清水 雄司
電話番号：03-5480-1810 y.shimizu@twinheartmedical.com
～排便コントロールについて～月刊＊ファミクリWOCかわら版_vol.4
皮膚・排泄ケア認定看護師の野口です。
今年のバレンタインデーは日曜日ということで、自分用にチョコを買って、まったりされた方もいらっしゃるのではないでしょうか。毎日奔走して頑張っているのですから、自分自身にちょっとしたご褒美も必要ですよね。今回はコンチネンス（排便）についてお話します。
訪問看護の依頼に「排便コントロール」が上位にあります。看護師による排便ケアは、便秘や下痢の困りごとを解決しようとする問題志向型です。大切なのは本人が排便をコントロールできる状態です。「明日はデイサービスだから、今日出そうか。」といった自己決定を支えるよう、働きかけることが重要です。
腸内環境を良くする食事
腹部マッサージの方法
排便時の姿勢
世界共通のブリストルスケールを使って、排便日誌をつけてみましょう。目指すは3・4・5の便です
BBS（Buristolstool）
便の量は「片手一杯、両手一杯」という記録が多いのではないでしょうか。手の大きさは人それぞれですので、施設基準として粘土で疑似便を使って写真便の量は「片手一杯、両手一杯」という記録が多いのではないでしょうか。手の大きさは人それぞれですので、施設基準として粘土で疑似便を使って写真で表すのも良いでしょう。
次回は創傷の巻です！お楽しみに。
WOC分野のご相談を受け付けています。ファミクリへお気軽にお問い合わせください^ ^
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～ストーマについて～月刊＊ファミクリWOCかわら版_vol.3
新年を迎え、本格的な寒波が身に染みる今日この頃、皆様いかがお過ごしですか？
寒さはストレスになりますので、帰宅後はゆっくりと湯舟につかって温まりましょう。
今回はストーマについてお話します。
ストーマとは、腸や尿管を使ってつくる便や尿の出口です。ストーマにはギリシャ語で口という意味があります。ストーマの形によっておちょぼ口だったり、たらこのような口だったり、一人ひとり個性があります。
消化管ストーマの種類
消化管ストーマで使用される腸の部位と便の形状
消火器ストーマには結腸ストーマと小腸ストーマがあり、出口の孔が1つの単孔式と孔が2つの双孔式があります。特に双孔式では口側がどこにあるのかが重要です。
単孔式
双孔式
図）松浦信子・山田洋子著 快適！ストーマ生活P9.12.13 より引用
ストーマの名称
普段からのストーマの記録に「ストーマ周囲皮膚障害なし」という記載を目にします。
それでは皮膚障害がある場合はストーマ周囲のどの部分に障害があると表示しますか？
以下を参考に記録や相談ができるといいですね。
例えば、ストーマ粘膜から1cm以内は「ストーマ近接部」といいます。この部分に面板が密着していないと排泄物の漏れに繋がり、発赤やびらんが起こりやすいため、一番に覚えて頂きたい名称です。
物事を相手に伝える場合、ストーマに限らず共通言語が必須であることがよくわかりますね。
次回はコンチネンスの巻です。お楽しみに！！
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皮膚・排泄ケア認定看護師
野口祥子（のぐちやすこ）
～褥瘡について～月刊＊ファミクリWOCかわら版_vol.2
皮膚・排泄ケア認定看護師の野口です。
12月を迎え、寒さと慌ただしさが増してきた今日このごろ、皆様いかがお過ごしですか？
寒冷においては、褥瘡が増悪する傾向にあります。
今回は在宅で発生する褥瘡についてお話させていただきます。
訪問時、こんな場面に遭遇しませんか？
Aのような急性期褥瘡は、発生から 1～3週間のものをいいます。
「発赤だから d1」と思い込み、実際は深部まで達していたという DTIの可能性もあります。Aのような急性期の褥瘡を発見した時は、発生原因をアセスメントし、それを取り除くことが必要です。褥瘡の原因としては、図のような個体要因もありますが、少しのエッセンスでそれを軽減することが重要です。
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