退院前カンファレンスについて
こんにちは、看護師の神林です。
本日は退院前カンファレンスについて記載します。
退院し在宅療養に当たり、一定の医療介入が必要な場合、当院では退院前カンファレンスの開催を病院に依頼しています。病院からの診療情報提供書で一定の状況は把握できますが、治療方針や療養上の注意点について、本人家族を含め、多職種と共有できるためチームとして支援の方向性が明確なるほか、在宅サービスの活用・調整がスムーズになります。また患者・家族の方とも面識ができ、医療・介護従事者の「顔の見える関係」の構築の一助になります。
厚生労働省も退院前カンファレンスを行うことを推奨しており、切れ目のない医療・介護を提供についての重要性を説いています。
【保険報酬にも重要性が表れており…。】
訪問看護基本療養費(Ⅰ)：¥5,550(週3日まで；1日につき)〜¥6,550（週4日以降；1日につき）※1回訪問看護にかかる費用
退院時共同指導加算（退院前カンファレンスに出席し、在宅で継続する注意点に対し本人家族に指導することで発生する費用）：¥8,000
1回訪問看護でお宅に訪問するよりも退院前カンファレンスに出席するほうが報酬が高く設定されています。
以下のような患者様は退院前カンファレンスを行ってほしいです。
・訪問看護・訪問診療が必要な患者様
・看取りの可能性のある患者様
・ADL・ASDLが低下し、療養環境の再構築が必要な患者様
・独居・老老介護など社会的な問題を抱えている患者様
実際の経験談として、退院前カンファレンスをしない時とする時では、その後の介入に影響がでると感じます。患者様に安心して在宅療養のお手伝いができるようカンファレンスの開催は今後も病院に依頼していきたいと思います。
看護師 神林
言語聴覚士の訪問が行えるようになりました
はじめまして。言語聴覚士の小杉です。
言語聴覚士が行うリハビリはご存知ですか？
呂律がうまく回らなくなってしまった状態の方や、
言葉が思うように思う出せなくなったり、
コミュニケーション練習を行うことが出来ます。
お話が難しい場合は、
機械を使用して、
また、飲み込みが悪くなってしまった方へ、
口腔内や喉の筋力練習を行うような嚥下のリハビリを行うことも出
安心して食事を楽しんでいただけるよう、
現在の食事環境が安全なのか、評価に伺うことも出来ます。
肺炎を繰り返して困っている方、
経管栄養でも、経口摂取を諦めたくない方、
退院後の継続リハビリを希望されている方、
嚥下のリハビリを希望されている方など、まずはご相談ください。
リハビリをご希望の方は、
高橋洋先生と一緒に、
まずはお気軽に、ご相談ください。
訪問リハビリテーションに興味がある
訪問リハビリテーションを知りたいなど有りましたら
原田までご連絡ください
s.harada@twinheartmedical.com
【理事長インタビュー】～2020年の方向性を考える～
こんにちは、事務局長の清水です。
2020年もどうぞよろしくお願いいたします。
▼早速ですが、伊谷野先生のインタビューはこちらから
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ーーーーあっという間に、、気づけば1月末ですね。本日は2020年のお考えについて質問させてください。
伊谷野：
そうですね。
最近は実際に直面している困っていることを地域の在宅医療関係者に改めて聞いてみたり、意見交換したりしていました。
そうするとキーワードとしては『末期がん』『認知症』『フレイル』『独居』の患者様の在宅医療対応に難しさを感じていることがわかります。
当院としては、それぞれ今までも向き合ってきた領域になります。
『断らない在宅医療』『在宅医療の総合病院を目指す』という基本方針を掲げていますので、これまで求められてやってきたことをこれからも続けていく姿勢に変わりはありません。
その上で総合診療の厚みを持たせていきながら、これからは各領域に対して、より専門的に体制強化していくイメージです。これからの方向性をわかりやすくお伝えするために概念図を作成しました。
ーーーーなるほど。その概念図をそれぞれ分解して深堀りしていきたいところですが、まずは全体感を教えてください。
伊谷野：
安心を作る4つの柱ｰｰｰ。これは、総合診療科という土台に4つの柱（緩和ケア、リハビリ、精神・認知症、救急）があり、それらが『安心』を支えているイメージです。
順番にまずは当法人の大事な土台となる総合診療科。
開業時から、疾患を理由に断ることをしない、と決めています。それがシンプルに地域に喜んでいただけていると感じているからです。
もちろんできること／できないことはありますが、ベストを尽くす姿勢は今後も変わりません。
次に1つ目の柱である緩和ケア。
昨年『在宅緩和ケアセンター』を開設しました。
緩和医療学会認定施設として、緩和ケア認定医の田代先生を中心とした専門チームで対応しています。
またITを活用した遠隔カンファレンスを行い、院内職員や他事業所との多職種連携の形を作るべく試行錯誤をしています。
2つ目の柱はリハビリテーション。
今月よりリハビリテーション医学会専門医・指導医の高橋先生と言語聴覚士の小杉さんが入職しまして、『在宅リハビリテーションセンター』を開設しました。
ーーーーまだ1ヶ月弱ですが、在宅リハビリテーションセンターの振り返りをお願いします！
伊谷野：
高橋先生は患者様やご家族、院内院外の関係者とわかりやすく積極的にコミュニケーションをとっている印象です。
リハビリマネジメント会議では、総合診療科としての視点を持ちながらもご自宅のことや患者様の動作のことも専門的にみていきながら具体的な説明に至っています。
説明もわかりやすいので、患者様はもちろん、スタッフや関係者も安心できているのはないかと思います。
また、患者様の生活環境を起点に総合診療×リハビリテーション×栄養のお話ができるということが在宅リハビリテーションセンターの強みになっていくのではないでしょうか。
そして3つ目の柱は、精神・認知症。
これからですが、2020年4月に精神保健指定医の常勤医師が入職予定です。
地域包括支援センター・在宅介護支援センターや居宅介護支援事業所の職員さんからも相談の多い領域になっていましたので、これからも注力して取り組んでいければと思います。
4つ目の柱は、救急。
救急も今まで力を入れてきています。これからも医師・救急救命士を含めてスタッフを増員させていきながら持続可能な組織体制を構築中です。
ーーーーありがとうございます。そろそろお時間がきてしまいました。その他、これからの方向性についてメッセージがあればお願いします。
伊谷野：
成長できる連携に取り組んでいきたいという地域関係者へのお願いですね。
当法人を在宅医療の総合病院として考えていただいて、様々な診療科、職種をうまく活用し、連携していただければと思います。
当院も同じですが1人や1事業所では対応できないことはありますので、一緒に患者様に安心していただくためにどうすれば良いか？を考え、対応していきたいです。
ファミリークリニック品川スタッフの送別品
こんにちは。ファミリークリニック品川 地域連携室中川です。
品川院開院当初より診療助手をしていた救急救命士の玉城が1月いっぱいで退職することとなりました。
スタッフはもちろん患者様たちからも可愛がられ、マスコット的な存在の玉城です。
非常に残念ではありますが退職理由はポジティブなもので皆笑顔で送り出すことができました。
絵：ファミクリクリエーター 作業療法士 横井
写真は品川のリハスタッフ横井が玉城のために書いた漫画です。
玉城も「家宝にします！！」と涙して喜んでいました！
品川院に来ると同じく横井が書いた院長三原が出迎えてくれます。
絵：ファミクリクリエーター 作業療法士 横井
品川院は三原院長を中心にスタッフみな仲が良くとてもアットホームな雰囲気です。
今回の漫画には続きがあります。
続きのページも展示する予定ですので、オチまでご興味がある方は、ぜひ一度品川院へお越しください。
ファミリークリニック品川
地域連携室 中川 美弥子
フィードバックする文化の醸成～ファミクリいいね！フォームの取組み～
こんにちは。経営推進部の毛塚です。
本日は当院の取り組みの一つである「ファミクリいいね！フォーム」の取組みをご紹介いたします。
〇ファミクリいいね！フォームとは
当院の行動規範に即した行動をとっている方に「いいね！」を送る仕組みです。
期間内に「いいね！」をより多く集めた方を表彰対象としてます。
※「いいね！」は職員誰でも送ることができます。
※年末の納会にて2019年の表彰を行いました！
〇行動規範とは
定義しているルールだけでは判断できない時に「スタッフが拠り所にする言葉」です。
〇当院の行動規範
・向上心 ・柔軟性
・誠意 ・敬意
・チームワーク ・効率性
素晴らしい行動をフィードバックする文化、身近な良い行動を見つける文化を通じて
「他者への理解」を院内から地域に広げていけるように
これからも取り組んでいきたいと思います。
経営推進部
毛塚
『独居で在宅看取りの患者様』のデスカンファレンスを行いました
こんにちは、看護師の神林です。
先日大田区の某病院で『独居で在宅看取りの患者様（A氏）』のデスカンファレンスを行いました。
「デスカンファレンス」とは亡くなった患者様のケアを振り返り、今後のケアの質を高めることを目的としています。
担当の佐々木看護師と田川理学療法士が症例を振り返り発表を行いました。
今回の症例は御本人の思いを汲み取り静かな最期を迎えられた、ある意味で成功体験と言えます。
定期的に多職種カンファレンスを開き、本人の意向を確認しつつ、自宅で過ごす上での必要な要素を検討していきました。
〈検討項目〉
・療養を進める上で今後ADLが低下することを予測し、立位・歩行バランス能力の維持・向上
・自宅環境に合わせ予測的に福祉用具を導入
・痛みや呼吸困難が強くなってしまったタイミングでの疼痛コントロール
〈結果〉
・本人が楽しみにしていたお風呂に入ることを臨死期間際まで行うことができました。
また本人の在宅環境の好要因として大家さんの存在がとても大きく感じました。
当該患者様の家はいわゆる借家のアパートで大家さんが『最期までここで暮らして構わない』と快く受け入れて下さいました。
もし、大家さんが自宅で亡くなることを躊躇された場合、本人は動揺し「迷惑がかかるなら自宅で最期を」と決められなかったかもしれません。
今後日本は高齢多死社会を迎え、2040年には65才以上の独居は全体の24.5％：890万人に及ぶことが予測されています。
また同年は2015年と比べ36万人死亡者数が増加すると推計され、医療機関以外における死亡も増加する見込みで「自宅での最期を迎える」ニーズも必要性も高まることが考えられます。
患者様御本人が亡くなってしまうことは悲しいことですが、どんな要因が自宅で過ごせるポイントなのか、経験の積み重ねを今後も行っていきたいと思います。
看護師
神林 顕
在宅リハビリテーションセンター開設のお知らせ
ｰｰｰｰ医療を通じて「安心して生活できる社会」を創造する。
当法人の理念のもと、このたび医療法人社団 双愛会（ファミリークリニック蒲田、ファミリークリニック品川）は『在宅リハビリテーションセンター』を開設いたしました。
患者様が在宅で過ごされるにあたり、医療×リハビリ×栄養の視点から生活をサポートいたします。
【在宅リハビリテーションセンターについて】
常勤医師 高橋 洋 たかはし ひろし
日本リハビリテーション医学会専門医・指導医
日本心臓リハビリテーション指導士
【高橋医師のコメント】
今までリハ科を主体に総合診療的な要素を取り入れて医療をしてきました。
これまで、保健所、都道府県庁、急性期病院、回復期リハビリテーション病院、離島診療所など、医療と福祉を統合しなければならない場所で業務経験をしてきました。
その上で、地域にはリハビリテーションの役割が重要という考えにいたり、地域に根ざした医師として「自分の住みたいところで生き生きと生活してもらう」お手伝いをしたいと思っています。
【このような時にご相談ください】
・在宅生活に不安がある
・摂食・嚥下障害で困っている
・フレイルにより自宅内での歩行、移動に不安がある
・ベッドから車椅子までの移乗動作に不安がある
・脳血管障害、頭部外傷、神経筋疾患、内部障害、運動器疾患でお悩みがある
・回復期病棟への転院に時間がかかる
・入退院を繰り返す、等
【在宅リハビリテーションセンター 在籍スタッフ】
・専門医・指導医 ：1名
・理学療法士 ：7名
・作業療法士 ：3名
・言語聴覚士 ：1名
・管理栄養士 ：1名
【お問い合わせ】
ファミリークリニック蒲田
大田区南蒲田2-4-19 ANTビル4F
TEL：03-5480-1810 FAX：03-5480-1823
ファミリークリニック品川
品川区大井1-55-6 牧ビル201号室
TEL：03-6424-4439 FAX：03-6735-4390
何卒よろしくお願い申し上げます。
【理事長インタビュー】～2019年を振り返る～
こんにちは、事務局長の清水です。
師走を言い訳にインタビューブログを前回（先月掲載の第1回）で終了させてしまうところでしたが、年末ギリギリのタイミングでお話ができました。
それでは、伊谷野先生よろしくお願いいたします。
▼伊谷野先生のインタビューはこちらから
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ーーーークリスマスが終わったタイミングですので、2019年を振り返りたいと思いますがよろしいでしょうか？
伊谷野：
色々あったので忘れちゃってますよね。笑
ーーーーGoogleカレンダーを見ながら、まずは上半期から振り返りましょう。（＊当院は主にGoogleカレンダーでスケジュール管理をしています）
伊谷野：
改めて振り返ると例年に比べて人材育成について考える機会が多かったですね。
ーーーーと、言いますと？
伊谷野：
多職種で良い人材が続々と入職しています。
在宅医療は院内外含めた意味での『多職種のチーム力』が地域の安心につながると確信しているので、個々の力が発揮できる仕組みづくりは中長期的に取り組む内容ですよね。
ーーーー医師で言うと、上半期は西原先生の職場復帰と浅井先生の入職がありましたね。
伊谷野：
そうですね。医師以外の職種でも、産休育休取得者や子育て中の職員が増えてきましたので、時短勤務やフォロー可能な複数名体制のオペレーションを活用しはじめましたね。
働きやすい環境は今後も職員の意見も取り入れていきながら模索していければと思います。
また、浅井先生は若手のうちから在宅医療に携わりたいということで常勤医師として入職しました。
近年では若手の先生からそのように言っていただけるケースが増えてきたので個人的にも嬉しいです。
浅井先生の患者さんやご家族の声に耳を傾ける姿勢からも伝わる真摯な対応は、安心を感じていただけているのではないかと思います。
これからも良いところは活かしていきながら在宅医療ならではのキャリア形成を続けてほしいですね。
院内に目を向けても、浅井先生の入職で職場が活気づいたと感じますので院内外に好影響を与えていると思います。
ーーーー当院でも日本在宅医学会 認定施設としての研修プログラムがスタートしました。
伊谷野：
教える立場としても、知識や技術の棚卸しをする良い機会になりました。
在宅医療に興味のある先生から「胃ろうや腎ろうの交換に不安がありますが、大丈夫でしょうか？」「経鼻胃管チューブの対応に不安がありますが、大丈夫でしょうか？」といった手技に関わる質問が多いのでこの場で回答します。それらは意欲があれば問題ありません。
専門の違う様々な診療科の先生から学べますし、不安な領域があれば同行しながら覚えることができる職場環境です。
ーーーー話は変わって2019年6月でファミリークリニック品川が開設1周年を迎えました。
伊谷野：
そうですね。三原先生がファミリークリニック品川の院長に就任して、三原先生を中心に法人の基本方針である『断らない在宅医療』を実践していただいています。
地域の特性もありますが、想定したよりも医療依存度が高い患者さんの割合が多いですよね。
加えていわゆる困難事例も多いですが、三原先生チームの日頃の迅速な対応に感謝ですね。
実際ひとつひとつの事例に向き合っていく中で、先日ケアマネジャーさんより「新規対応や緊急往診時の迅速さが頼りになります」とフィードバックをいただきました。
本当に有り難いし、励みになる言葉ですよね。
ーーーー嬉しいですね(^^) 下半期のトピックスは田代先生の入職と在宅緩和ケアセンターの開設でしょうか？
伊谷野：
下半期もかなり大きな変化がありましたね。
日本緩和医療学会認定医の田代先生の入職により、当法人が日本緩和医療学会 認定研修施設になりました。
もともと当法人が断らないという姿勢で日々の診療を行っていると緩和ケアの領域を求められることが多かったので、田代先生の入職により、地域に求められている領域にさらなる厚みをもたせることができました。
そして、日本緩和医療学会 研修施設の認定とともに地域に『在宅緩和ケアセンター』開設をお知らせすることにしました。
さきほどお話したような若手の先生や緩和ケアに興味のある多職種人材の育成の場という観点からも非常に頼りにしています。
ーーーーいまさらの質問ですけど、そもそもなぜ緩和ケアの領域は難しいと言われているのでしょうか？
伊谷野：
100人いれば100通りの調整が必要という点ではないかと思います。
緩和ケアの領域は科学的に手順通り対応していくわけではなく、患者さんに穏やかに安心して生活していただくために、様々な背景を考慮していきながら行う薬の調整や他サービスとの連携を考え調整していくオーダーメイドの対応になります。これは人材育成を含めて、言葉以上に難しいですね。
私自身も当然すべてを1人で対応できるわけではないので、院内外のチーム力が求められます。
ただ、難しい領域だからこそ、当院で掲げた『成長のできる連携』をテーマに関わる人が安心できる地域社会づくりに力を入れていきます。
下期からは、顔の見える連携をもう一歩踏み込んで『成長のできる連携』を目指して、近隣の病院や訪問看護ステーション、居宅介護事業所などと合同カンファレンスや勉強会を積極的に行っています。
日頃の振り返りとしても良い効果が出ていると思いますので、継続していければと思います。
ーーーーありがとうございます。そろそろお時間がきてしまいました。来年初回のインタビューは2020年の方針のお話でよろしいでしょうか？
伊谷野：
そうですね。年末年始に改めて考えてみます。笑
【医事課】インフルエンザ予防投与時の保険診療ルール
今年も残りわずかとなりました。
医事課 船生です。
来年は２年に１回の診療報酬改定が行われ、医事課にとっては通常以上に忙しい年度となります。
さらに、今、流行注意期であるインフルエンザも年明けには、例年でいけば流行期になっていきます。
インフルエンザに罹患すると集団感染がおこるため、皆様、年末年始は体調管理に気を付けてください。
対策としては、こまめな手洗い、室内の加湿・換気、十分な休養、栄養、水分補給さらには、外出時のマスクの着用等、自身を守りましょう！
ということで、今回はインフルエンザについて書いてみることにしました。
インフルエンザに罹患すると高熱、関節痛、倦怠感、咳等が強く現れます。
小児ではまれに急性脳症を、高齢者や免疫力の低下している人では肺炎を伴うなど、重症になることがあります。
インフルエンザワクチンを予防接種することで基本的には重症化を防ぐことができます。
しかし、それでもかかったかもしれない場合には、医療機関では下記のことを行います。
・インフルエンザ簡易キットによる検査
・感染していたらインフルエンザ薬の投与
ここからは保険診療のルールについてです。
インフルエンザ予防投与についてはなかなか保険診療ルールがわからないこともあるかとは思うため、下記に記載します。
【予防投与について】
・65歳以上
・気管支喘息、COPDなどの慢性の呼吸器疾患
・心不全、狭心症などの慢性の心臓病
・糖尿病などの代謝性疾患
・慢性腎臓病
などの方で、家族を含め同居している人がインフルエンザにかかった場合や
・入学試験、採用試験前
など重要な節目を控えている方等に予防投与が行われます。
※予防投与は保険を使うことができない為、自費診療となります。
（ただし、混合診療外です）
当院としては以下の流れで予防投与を行います。
・予防投与される方の診察を行います。
・インフルエンザ薬の予防投与について理解・同意をいただいた上で、処方いたします。
・予防投与診察代として￥4000-の費用がかかります。
・さらに院外処方のため、薬局でもインフルエンザ予防薬の自費代金がかかります。
このことからも、生活にさらなる出費が降りかかってしまいますので、各自がインフルエンザ対策をしっかりと行い、良い年末年始をお過ごしください。
医事課
課長 船生
もしバナゲーム
こんにちは。ファミリークリニック品川 地域連携室の中川です。
お正月休みに実家の両親とやってみようかと考えています。
