こんにちは、事務局長の清水です。

政府による新型コロナウイルス感染症緊急事態宣言は7都府県を対象ーーーーその後、2020年4月16日に新型コロナウイルス感染症緊急事態宣言の対象地域を全国に拡大しました。実施期間は2020年5月6日までとしています。
このような文字通りの緊急事態の中、先が見えないという環境下においても、我々のような在宅医療クリニックにやるべきことやできることはあるのでしょうか？

今回は高橋先生、伊谷野先生と対談形式で進めさせていただきます。

高橋先生のキャリアを一言でご紹介すると、保健所勤務経験があり、総合診療もしているリハビリテーション専門医ですね。

高橋先生、今回は様々な視点からお話いただけると嬉しいです。

運動していないことへの不安を解消したい

高橋：
ご紹介ありがとうございます。笑
これまでの経歴をこうやって見ると新型コロナウイルス感染症にも十分配慮した感染対策を行いながら、全身状態を確認して、専門的なリハビリテーションを提供しようと思っています。

そして結論から言いますと、患者さんやご家族、ケアマネジャーさんに向けてお伝えしたいことがあります。

外出自粛1ヶ月あたりから、訪問リハビリテーションなどを通じて少しでも運動することが必要です。

ここに1日の座位行動（座っているもしくは横になっていること）の時間が長いと死亡率がアップするという研究結果があります（（文献） van der Ploeg HP, Chey T, Korda RJ, Banks E,Bauman A. Sitting time and all-cause mortality riskin 222 497 Australian adults. Arch Intern Med. 2012Mar 26;172(6):494-500.）

1日平均11時間以上座っている(もしくは横になっている)人は、4時間未満の人と比べて1.4倍命を落とす確率が上がるということです。また、1日の座位行動が8時間を超えてくると急にリスクが上がっていきます。

ただこれは45歳以上のオーストラリア人の研究データになり、働いていたり通常の生活をしたりしている人も含まれています。

ーーーー要支援、要介護のご高齢者に至ってはさらに注意する必要があるということでしょうか。

高橋：
そうなりますね。

これまで外出やデイサービス、デイケアなどで運動をしていた方が、現在ご自宅で待機の状態になっている場合、これからは廃用症候群（生活不活発病）を気にしなければいけない時期になります。一方で、新型コロナウイルス感染症の影響により不安な状態が続いているかと思います。

ケアマネジャーさんとしても、最初の1ヶ月は、利用者さんのお薬の調整や健康管理を第一に考えられたと思います。２ヶ月目に入り廃用症候群（生活不活発病）の症状ができてきた場合、「今すぐ廃用症候群（生活不活発病）のサポートが必要な状態なのか？」それとも「とりあえずはこのまま経過観察の状態で良いのか？」という判断がつきにくい状況でお困りになっていくのではないかと想像します。

今回の状況はケアマネジャーさんにとっても初めてのことになります。どこに相談して良いかもわかりません。筋力や体力が落ちることがわかっている中、様々な医学的側面を総合的に考えてプランを立てていく必要があることにお悩みになられるのではないかと思います。

そのようなときに、リハビリテーション専門医に相談していただけるとお役に立てることが多いと思います。

伊谷野：
たしかに緊急事態宣言後の今はとにかく感染防御を徹底する状況。つまり政府が呼びかけている三密（密閉・密集・密接）を避け、いわゆる新型コロナウイルスの集団感染（クラスター）発生を防止することが最も大事な時期だと言えます。

そこから今後もっと気にしなければならないことは『自宅待機状態が続いてしまうこと　→　筋力が低下してしまうこと　→　廃用症候群（生活不活発病）が進行してしまうこと　→　寝たきり状態の人口が増加してしまうこと』という悪循環ですね。

まだ廃用症候群（生活不活発病）にまで気が回らないところではあるんですけど、今の状況が長期化していくことも考えていかなければいけませんね。

今はどうしてもずっと家にいる状態が続いてしまうので、廃用症候群（生活不活発病）が問題になってくる可能性は十分にありえます。

自宅待機が続くことの懸念点

高橋：
普段慣れている家にいるということは、実は最初は変化に気づきにくいという点もポイントです。慣れている家にいるからこそ、『自分自身の筋力低下に気づきにくい』そしてそのことを『周囲に気づかれない』ということが問題になりそうだと思っています。

もう少し具体的に説明すると、災害時に避難所でじっとして１週間もすると「筋力が低下してきている」と感じてしまうご家族は多いと思いますが、デイサービス、デイケアなどで行われている訓練や生活の状況を頻回に見ているご家族はそれほど多いわけではないので、自宅内でなんとなく生活ができてしまっていると、「普段とあまり変わらないし、、、歳のせいで少しよろけているんじゃないのかな？？？」とご家族が感じているうちに廃用症候群（生活不活発病）が進んでいくみたいになることを懸念しています。これから自宅待機の状況が続くと目立ってくる事例になるのではないでしょうか。

東日本大震災、熊本震災のときなどで、水分摂取が不十分で足を動かさないとエコノミークラス症候群になってしまうことは有名ですね。地震などの災害に対して、日本大規模災害リハビリテーション支援関連団体協議会のマニュアル（13ページ、14ページ）でも発生２ヶ月目から廃用症候群（生活不活発病）に対するリハビリテーションを巡回診療を用いて実施するように提案されています。

不活動によって内科的な影響も出てくると思うのですが

伊谷野：
そうですね。

循環器系で言えば、肺活量、心肺機能が落ちてくるということはあると思います。それも急に落ちてきてしまうこともあると思うんですね。そして肺活量が落ちると肺炎のリスクが出てくるということも十分に考えられます。

また足のむくみが増えるということもあるかもしれません。これは自宅から施設入所した方によく見られる現象ですが、入所後多くの方で足のむくみが出現します。これは自宅でそれなりに動いて生活している環境から施設に入所したとたん動くことが少なくなってしまったために生じる現象です。これと同様に新型コロナウイルスによる自宅待機の期間が長くなると足のむくみが出やすくなることが危惧されます。

あとは、ずっと座っていたり、横になっていたりすると認知機能が低下して認知症が加速する可能性もあります。

病気があると安静を第一に考えてしまい、不活動の状態になり易いです。そして、廃用症候群（生活不活発病）を知らずに進行を早めてしまうのではなく、早期発見と早期対応をすることが望ましいです。
一方で知識がない自己流のままで外出したり、過度な運動をしたりしてしまうと、転倒してしまうリスクもありますね。

そのあたりを高橋先生やセラピストといった専門職からフォローできると良いですね。

在宅医療 これからのリハビリテーション

ーーーー具体的にはどのようにしていくと良いのでしょうか？

高橋：
これまで外出できるくらいに動けていた人が、テレビでしているような手足を伸ばすような運動のみにしていると運動量が足りないということも十分にありえます。本当は人それぞれの個別性が高いので、それぞれにこうしたほうが良いとアドバイスできることが理想です。目標も人それぞれですからね。

さきほど伊谷野先生が挙げた認知機能の話をしていましたが、認知機能には歩くときに景色をみたり、会話をしたりしながら体を動かすことが良いと言われています。物を覚える時に歩きながらするとよく覚えられると行った具合にですね。

僕の経験では、20年前くらいは集まって体操のような運動することが生活期のリハビリテーションの主流でしたが、現在はパーソナルトレーナー、つまり『私のためだけに助言してくれる』といった個別指導の生活期リハビリテーションに人気があります。

その意味では今回の自宅待機の状態は、今までデイサービス、デイケアなどで何となくできていたことが、自宅の生活動作のなかでもできるということが可能だと感じていただく良い機会ではないでしょうか。

伊谷野：
やはり家の環境はそれぞれに違いますからね。本当の生活環境を有意義にしていただくという意味では、個別対応はとても良いことですね。

密集状態を避けることを考えると、今までの機能を各ご家庭に分散させる必要があるーーーーこれは企業で言うと、テレワークの考え方を導入する状況と似たような転換期になってくるかもしれませんね。

新型コロナウイル感染症で脅威にさらされている日々の運動能力や健康をファミリークリニックと一緒に守りませんか？

ーーーー訪問リハビリテーションを理解する上で、知っておいたほうが良いことはありますか？

高橋：
これはよくある誤解ですが、訪問リハビリテーションは『自宅内のみ』で行うリハビリテーションだけではありません。

　密閉空間が気になるなら屋外の人が少ないところで散歩も兼ねて訓練を行うことも可能なのです。これは健康維持の散歩は不要不急の外出には当たらないという国の指針もあります。もちろんその逆で、外が心配だから家で運動したいというご要望があればそれも可能です。

また、当クリニックの訪問リハビリテーションの場合、保健所勤務経験のあるリハビリテーション専門医がバックアップすることで新型コロナウイルス感染症にも十分配慮した感染対策を実施して専門的なリハビリテーションを受けられるのも特徴ではないかと思います。

伊谷野：
とても良い取組みですね。実際、在宅医療でリハビリテーションを専門にしている医師自体が少ないですからね。求められていることだと思います。引き続き連携先の居宅介護支援事業所や訪問看護ステーション、病院とも良い連携をとってほしいです。

まとめると、緊急事態宣言から1ヶ月、2ヶ月が経過し、廃用症候群（生活不活発病）を気にしなければいけない時期かつ新型コロナウイルス感染症への不安が続いている時期になってきた場合を想定し、患者さんの体力低下→合併症→増悪させてしまう、というリスクを考えなければいけないということで、予防の観点でも対応が必要ですね。ファミクリの利用を短期的、一時的な利用でも構わないものとして、落ち着いたら元の生活に戻れるような準備やご支援をしていきたいですね。

その役割を高橋先生や在宅リハビリテーションセンターの職員、近隣事業所との連携で担っていただけると地域社会への不安解消、安心の提供につながります。

高橋：
はい、本当にその通りですね。

「リハをするかどうかわからない」という状態のままで構いませんので、お気軽にご相談いただきたいと思っています。

外来診療やデイサービスがいつものように行ける生活に戻ったら、いつもの生活スタイルに戻っていただくーーーーそれも在宅リハビリテーションセンターの大きな役割になります。

これまで外来通院を我慢してきた方、運動不足と思っている方の健康とリハビリテーションを支えていければ幸いです。

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対談ブログは以上です。

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